要介護1から5までの認定を受けた方のうち、特別養護老人ホームに入所することを希望される方が対象になります。

当Webサイトからメールによる入所申込みは受け付けておりません。

入所の申込は、原則として入所を希望される本人が、「特別養護老人ホーム入所申込（変更届出）書」（以下「申込書」という。）に必要事項を記入するとともに下記の必要書類を添付して、お申込み下さい。ただし、ご本人が申込書の記入・提出が困難な場合は、ご家族が代行することができます。 

【申込みに必要な書類】

1. 特別養護老人ホーム入所申込(変更届出)書
   
2. 介護保険被保険者証(写し)
   
3. 生活状況調査票(当施設指定書類)
   
4. 在宅の方は、直近3カ月のサービス利用表及び別表(写し)
   

【申込みの受け付け方法】

持参または郵送

お気軽に、ご相談ください。　TEL　0795-48-1726　/　FAX　0795-48-1728

※「入所コーディネートマニュアル」、「特別養護老人ホーム入所申込書」は、下の項目をクリックすることでダウンロードできます。